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レールダル 修理申込書（保証期間外・有償）
修理品をお預かりして、修理前のお見積りをいたします。
修理をせずに返却する場合も基本作業料金を頂戴いたします。
見積後修理される場合は、基本作業料は修理作業費として適用されます。
作業費は「定価＝代理店様への請求価格」となり、代理店様への仕切価格設定はございません。
*
基本作業料金に関して承諾する
★代理店に関する情報
ご依頼者（代理店）名
*
支店名、営業所名
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ご担当者
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様
住所
※原則、点検及び修理品の送付先とさせていただきます。別住所をご希望の場合は最後にある備考欄にご記入ください。
郵便番号
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都道府県
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
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長野県
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愛知県
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滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
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岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所
*
電話番号
ご担当者様の連絡のつく電話番号をご記入ください
*
FAX番号
Email
*
★使用施設に関する情報
使用施設名
*
担当者名
様
住所
電話番号
★当該製品情報
速やかな対応の為に下記項目の記入にご協力お願いします。
製品名
*
製品番号
シリアル番号またはロット番号
主な製品のシリアル番号記載場所はこちらからご確認ください
故障内容
*
本件事象は臨床使用中の発生でしょうか。（医療機器ではない場合はいいえを選ぶ）修理品が汚染されている可能性がある場合は、感染防止のため洗浄・滅菌の上ご送付下さい
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はい
いいえ
患者への健康被害
あり
なし
わからない
※健康被害がある際には、ご記入ください。
写真、ファイル添付(6 MB程度まで)
写真、ファイル添付(6 MB程度まで)
写真、ファイル添付(6 MB程度まで)
備考欄
代替機(医療機器に限る)のご希望
※シミュレータの代替器貸し出しは代替機プログラムご加入のお客様のみ対象です。加入しているか不明の場合、シミュレータのシリアル番号を確認の上、備考欄へご記入ください。
代替機希望しない
代替機希望する
代替機送付先住所
製品が汚染されている可能性がある場合は、感染防止のためクリーニングを実施してください(LSU4000は付属ウォーターボトルの中もクリーニングしてください）
*
はい。実施済みです。
必要な情報を記入しましたか。
*
はい。送信準備できました。
お問い合わせ先
レールダル メディカル ジャパン(株) テクニカルセンター
Email:
TechCenter.jp@laerdal.com
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